اعتلال الاعصاب السكري

كتب الدكتور رافد علاء الخزاعي

ان مرض السكري يشكل تحديا كبيرا للمريض وعائلته والطبيب المعالج فهو مرض مزمن وعدم الاكتراث من قبل المريض او الطبيب المعالج سيودي الى عواقب وخيمة ومكابدات على المريض وعائلته 

مثلا حسن  عمره 45 سنة  مريض يعاني من السكر ولكنه مريض يخاف الفحص اليومي الذاتي والدوري للسكر في الدم وكذلك ليس لديه نظام حمية غذائية او الالتزام بالعلاج الدوائي اضافة الى انه كثير التدخين جائني للعيادة يشكو من حرقة شديدة في كلتا الساقين والقدمين تجعله بعض االليالي يجهش بالبكاء من شدة الالم وهكذا يصف حالته والمه.

حجي عباس مريض مصاب بالسكري منذ ثلاثون سنه مستمر على دواء تم وصفه له منذ عشرون سنه ولم يراجع طبيب ولم يفحص السكر وغير ملتزم بالحمية وفي المناسبات ياكل على راحته من ثريد ومرق وتمن وفاكهة وحلويات ولكنه يتذكر انه مصاب بالسكر في طلبه للشاي فيقول لساقي الشاي عمي بروح ابوك جيبلي الشاي بدون شكر(سكر) تره عمك بيه سكر وحجي عباس يوميا مضيع (فاقد) احدى نعليه بالشارع لفقدانه الاحساس في كلتا القدمين وفي هذا تموز احترق باطن قدم الحجي بدون ان يحس بها من اسفلت الشارع الملتهب ...........

علي شاب جميل تزوج حديثا مصاب بالسكري منذ كان عمره عشر سنوات ولكنه غير متابع لعلاجه وهوائي في اخذ الانسولين وكم مرة ادخل المستشفى بسبب السكري المرتفع وحموضة الدم  مرات عدة وصلت خطورتها بعض الاحيان علي لم يحس باهماله الا في يوم زواجه وشهر العسل ليعرف ان الاهمال في علاج السكر له ثمن هي دموع رجل في فراش الزوجية.

انه اعتلال الاعصاب السكري احدى المضاعفات المزعجة لمرض السكري الغير مسيطر عليه علاجيا وغذائيا وسلوكيا . 

اعتلال الاعصاب السكري هو احد مضاعفات مرض السكري على المدى البعيد و هو تلف في الاعصاب في مختلف أنحاء الجسم ، و هو شائع عند مرضى السكري حيث أنه قد يؤثر في ما يقارب 60 - 70 % من الحالات . و تتراوح الأعراض الناتجة عن الإصابة فقد لا يشعر المريض بأي أعراض أو قد يشعر بالألم ، الخدر و التنميل . اعتلال الأعصاب السكري شائع مع تقدم العمر ، و خاصة أولئك الذين تكون مستويات السكر مرتفعة و غير مسيطر عليها ، و الذين يعانون من السمنة ،  و ارتفاع دهنيات الدم . يُعد اعتلال العصب السكري من اهم اسباب التقرحات في ارجل مرضى السكري .

اعتلالات الأعصاب السكرية هي اضطرابات عصبية ترتبط بمرض السكري. ويعتقد أن هذه الاعتلالات تنجم عن إصابة الأوعية الدموية الدقيقة بتصلب الشرايين المبكر نتيجة لمرض السكري بما فيها الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذي الأعصاب(أوعية الأعصاب)، بالإضافة إلى إصابات الأوعية الدموية الكبيرة التي تبلغ ذروتها مع اعتلال الأعصاب السكري. تشمل الحالات المرتبطة باعتلال الأعصاب السكري شلل العصب الثالث، اعتلال العصب الأحادي ؛ اعتلال أعصاب متعددة؛ الضمور العضلي السكري؛ اعتلال الأعصاب المتعددة المؤلم؛اعتلال الأعصاب اللاإرادية، واعتلال الأعصاب الباطنية والصدرية.

و تعتبر اعتلالات الأعصاب الطرفية أكثر الأعصاب تأثرا بمرض السكري خصوصا الأعصاب الطرفية الخاصة بالأطراف السفلية والقدمين ويمكن ان تكون الاعراض كما يلي:

قد تشمل الأعراض:

 خدر ووخز في الأطراف العلوية والسفلية

 عسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم)

  الإسهال

  ضعف الانتصاب

  سلس البول (فقدان السيطرة على المثانة)

  عجز جنسي

 تدلى الوجه والفم والجفون

  تغييرات بصرية

  دوخة

  ضعف العضلات

 صعوبة في البلع

 ضعف النطق

  التحزم (تقلصات العضلات)

  انعدام النشوة

  ألم كالحرقان أو سريان الكهرباء

ان السبب الرئيسي هو نتيجة تغيير العملية الايضية نتيجة ارتفاع مستوى الجلوكوز في الخلايا إلى تكون رابطة تساهمية إنزيمية مع البروتينات مما يغير من هيكلها ويحول دون وظيفتها. وقد تورطت بعض هذه البروتينات الجليكوزيلاتية في التسبب في اعتلال الأعصاب السكري وغيرها من مضاعفات مرض السكري على المدى الطويل.

ان اعتلال الاعصاب المحيطية اما يكون ضررا على الالياف الحسية العصبية كما في حالة مريضنا حجي عباس او زيادة في فرط الاحساس بالالم مثل مريضنا حسن وعادة ما توصف باحساس الخدر وفقدان الإحساس وعسر اللمس (انخفاض أو فقدان الإحساس في جزء من الجسم) وألم ليلي فيما يشبه القفاز والجورب. ويمكن أن يكون الألم في هيئة حرقان أو وخز أو ألم غير محدد. ويكون الاحساس بوخز الدبابيس والإبر أمراً شائعاً.

 او الضرر بالاعصاب الا ارادية وهذا مايسبب العنة وضعف الانتصاب او عدم السيطرة على المسالك الخارجية للبول والبراز او على الاعصاب المجهزة للقلب فيودي لنوبات انخفاض الضغط او ضربات قلبية هاجرة او عدم الاحساس بالذبحة القلبية والاعصاب المجهزة للامعاء مما يسبب شلل الامعاء السكري والامساك او نوبات الاسهال.

وتشمل أعراض الجهاز البولي تكرار الرغبة في التبول وعدم إمكانية التحكم بالبول وسلس البول واحتباس البول. يسبب احتباس البول تكرار التهابات المسالك البولية. ويمكن أن يؤدي احتباس البول إلى حدوث رتج المثانةوالحصوات، والجزر الكلوي.

وان اغلب الاعراض الناجمة عن اعتلال الاعصاب السكري هي:

- يمكن ان يصيب مريض سكري او مريض ما قبل السكر او المعرضين لمرض السكر

- يبدأ غالبا في عصب واحد

- التاثير يكون اكثر من الناحية الحسية (الاحساس) اكثر عنها من الحركة.

- يبدا على شكل الام في عضلات الرجل ثم بعدها فقدان الاحساس بالعضلات

- فقدان الاحساس يكون على شكل قفازات والجواريب (الشربات) ( مناطق فضدان الاحساس هي اليد الى منتصف الذراع والقدم الى منتصف الساق تقريبا)

- اعراض اخرى مثل : العجز الجنسي، عدم التحكم في البول، الشعور برغبة التبول دون القدرة على ذلك، صعوبة في الهضم وفقدان الشعر وقرح على الجلد.

عندما تتأثر الأعصاب الدماغية، فإن اعتلالات العصب  القحفي الثالث المسئول عن حركة العينين تكون هي الأكثر شيوعا. يتحكم العصب الثالث في حركة عضلات العين ما عدا العضلة المستقيمة الجانبية والعضلة المائلة العلوية. وتعمل هذه العضلات أيضا على تقليص حدقة العين وفتح الجفون.

 تكون بداية شلل العصب القحفي  الثالث الناتج عن مرض السكري عادة بشكل مفاجئ، وتبدأ بآلام في الصدغ وحول العين ثم ازدواجية الرؤية. قد تتأثر كل عضلات العين التي يغذيها العصب القحفي الثالث، ولكن تلك التي تتحكم في حجم حدقة العين عادة ما تتأخر في التأثر. 

وذلك لأن الألياف العصبية بالجهاز السمبتاوي داخل العصب القحفي الثالث التي تؤثر في حجم الحدقة توجد على أطراف العصب (قطع عرضي)، مما يجعلها أقل عرضة للتضرر من نقص التغذية لأنها أقرب إلى الإمداد الدموي. وعادة ما يتأثر العصب القحفي السادس ، الذي يغذي العضلات المستقيمة الجانبية من عضلات العين (التي تحرك العين أفقيا)، ولكن تأثر العصب الرابع Trochlear nerve الذي يغذي العضلة المائلة العلوية لا يحدث عادة. تؤدي اعتلالات العصب الأحادية التي تحدث للأعصاب الشوكية الصدرية والقطنية إلى حدوث أعراض مؤلمة تشبه احتشاء عضلة القلب، أو التهاب المرارة أو التهاب الزائدة الدودية. مرضى السكري لديهم معدلات أعلى في الإصابة باعتلالات انحشار الأعصاب، مثل متلازمة النفق الرسغي.

يمكن ان نجمل اسباب اعتلال الاعصاب السكري:

اسباب التهاب الاعصاب لدى مرضى السكر :

1- تصلب الشرايين المغذية للاعصاب

2- قلة فيتامين ب 1و6و12 بسبب كثرة التبول او بسبب سؤ الامتصاص نتيجة المناعة او الحمية الغذائية.

3- نتيجة لزيادة افراز الاحماض الكيتونية التي تدمر الاعصاب ( الاحماض الكيتونية تنتج من الايض داخل خلايا مرضة السكري)

كما يقتضي العلاج الاهتمام بالأمور التالية:

ـ إبْقاء مستويات سُكّرِ الدمِّ عند الحدودالطبيعية لمرضى السكّري، يساعد في حِماية الأعصابِ من التلف حيث ان قياس السكر الصباحي قبل الفطور اقل من 110ملغ وقياس السكر ما بعد الاكل بساعتين اقل من 200ملغ وقياس السكر التراكمي اقل من 7 ولكن المحافظة على مستويات من السكر ضمن الحدود الطبيعية ليس الحل الاوحد والناجع ولكن يجب اخذ علاجات لترميم العصب واعادة نظارته وهذه المدة تستغرق اكثر من ستة اشهر الى تسع اشهر.

ـ تعديل مستوى الفيتامينِات في حالة نقصها، مثل فيتامين ب 12 وفيتامين د والفولك اسد يحسن الكثير من الحالات.

ـ وفي حالة فقر الدم الخبيث pernicious anemia، فإن حُقَنَ فيتامين بي ـ 12مع الدعم الإضافي لفيتامينات أخرى والتغذية الجيدة، تكون مفيدة.

ـ السَيْطَرَة على درجة استجابة جهاز المناعة في حالة اضطرابات المناعة الذاتية وخصوصا في حالة التهاب الاعصاب القريبة مع وهن العضلات القريبة.

ـ إزالة مصدر الضغط على العصب بعملية جراحية ثم علاج الالتهاب الناتج عنه.

ـ التوقّف فوراً عن أَخْذ المواد أَو الأدوية السامّة المسببة للاعتلال العصبي يمنع تَقَدُّم المرض، خصوصاً الأدوية التي تؤخذ لفتراتِ طويلةِ وبدون وصفة طبيةِ over-the-counter (OTC) products، ويكون لها آثار جانبية ومنها التهاب الأعصاب الطرفية، فيجب استشارة الطبيب حول فوائدها وأضرارها.

ـ تَحْفيز العصبِ بالوخز الجلدي Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)، بالرغم من أنها طريقة آمنة وغير مؤلمة، فهي تفيد البعض وليس كل أنواع الألمِ.

أصبحت الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة Photo Energy Therapy devices مستخدمة على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لعلاج الأعراض العصبية. تنبعث من هذه الأجهزة أشعة قريبة من الأشعة تحت الحمراء (العلاج بالأشعة القريبة من الأشعة تحت الحمراء NIR Therapy) بطول موجي 880 نانومتر. ويعتقد أن هذه الموجة تعمل على تحفيز إطلاق سراح اكسيد النيتريك Nitric Oxide إلى مجرى الدم وهو عامل مرخي مستمد من البطانة Endothelium-derived relaxing factor، وبالتالي يوسع الأوردة والشعيرات الدموية في جهاز الأوعية الدقيقة. وتظهر هذه الزيادة الدموية فعالية في الدراسات السريرية المختلفة في تقليل الألم عند مرضى السكري وغيرهم. يبدو أن الأجهزة العلاجية التصويرية للطاقة Photo Energy Therapy devices تعالج المشكلة الكامنة وراء الاعتلالات العصبية وهي سوء الدورة الدموية الدقيقة مما يسبب الألم وتنميل الأطراف

ـ التنويم المغناطيسي وطرق الاسترخاء تخفف من توتر العضلات.

ارتداء الأحذية ذات الدعامات أو استخدام أجهزة تقويم العظام تؤتي بنتائج فعالة لو كان فرط الحمل الميكانيكي هو سبب الإصابة بالقدم الحارقة أم لو السبب شيء آخر فهذه الوسائل لن تفلح ان لمرض السكري عليهم الاهتمام بالحذاء والقدمين منعا لحدوث تخدشات وتقرحات لاتحمد عقباها 

 ان الشروط الواجب توفرها في حذاء مريض السكري:

ـ أن يكون واسعا، مريحا، مرنا، وسميكا.

ـ أن يكون مبطنا من الداخل كالأحذية الرياضية وألا يحتوي على أي مواد قاسية في قاعدة (نعل) الحذاء ويمكن ان يحتوي على بطانات (دبانات ,دعامات)طبية خاصة.

ـ ألا يترك الحذاء أي آثار للضغط او الاحمرار على أطراف الأصابع أو عظام القدم.

ـ ألا يكون مدببا عند المقدمة، خاصة للنساء.

ـ تجنب لبس الأحذية ذات الكعب العالي والمفتوحة من الأمام والخلف.

ـ تفضل الأحذية التي تستخدم فيها الأربطة او الشريط اللاصق حتى يمكن توسعتها في حال تورم القدمين.

عند شراء الحذاء ـ تفضل الأحذية من محلات التفصيل،  وليس حذاء جاهز خاصة إذا كان المريض يعاني من تشوهات في عظام القدم أو المفاصل.

ـ شراء أو تفصيل الحذاء في وقت متأخر من النهار لأن القدمين تتورمان في نهاية اليوم.

ـ فحص القدمين بعد 10 دقائق من ارتداء الحذاء وذلك للتأكد من عدم وجود مناطق احمرار أو ضغط زائد.

ـ عدم لبس الشباشب أو الصنادل او النعل يمكن ان تخلع من رجل المريض دون ان يحس مثل حجي عباس ويصاب بتقرحات وحروق .

ـ يجب تليين الحذاء الجديد من قِبل أحد أفراد الأسرة وعدم لبسه لأكثر من ساعتين من قِبل المريض ثم خلعه حتى يتم تليينه وهكذا يمثل الحذاء والجواريب القطنية وغسل القدمين بماء  معتدل الحرارة وقص الاظافر  بطريقة صحيحة وصحية وتجفيفهما قبل اللبس سيقلل من اصابات القدم والالتهابات الفطرية.

ان العلاج للالتهاب الاعصاب السكري بحاجة الى تامل لان الالم يدعوا لوقفة لانه في بعض الاحيان يمنع المريض من النوم والعمل ويودي ان استمر لفترات طويلة الى نوبات من الخوف والاكتئاب والانسحاب من المجتمع ولهذا اجريت بحوث عديدة في مراكز متقدمة وعلى مرضى متعددين وفي دول مختلفة وكانت احسن النتائج هي على الرغم من التقدم في فهم الأسباب الأيضية للاعتلال العصبي، فإن محاولات وقف هذه العمليات لا زالت محدودة. وهكذا، باستثناء السيطرة المحكمة على مستويات الجلوكوز، فالعلاجات تستهدف الحد من الألم والأعراض الأخرى والشفاء التام واعادة المريض للحياة العملية والاجتماعية وتقليل المضاعفات والمكابدات.

تشمل العلاجات المتاحة للسيطرة على الألم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والعقاقير المضادة للصرع والتشنجات. وخلص استعراضا منظم إلى أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والعقاقير التقليدية المضادة للصرع أفضل لتخفيف الآلام قصيرة المدى من الجيل الأحدث من العقاقير المضادة للتشنجات. والجمع بين هذه الأدوية (gabapentin + nortriptyline) او علاج  lyrica+Cymbalta) (((البريجبالين pregabalin+دولوكستين duloxetin( )او علاج (التكريتول  tegretol +amtriptalin الامترابتلين )قد يكون أفضل من دواء واحد وهكذا سيكون الالم اقل وعودة مساره الطبيعي وتعتمد الجرعة على استجابة المريض وظهور العوارض الجانبية للاستخدام.

هناك وصفة طبية شائعة في حالة أن يكون الاعتلال العصبي السكري عامل مساعد لزيادة الألم في حالات الألم المزمن المنهك وتشمل هذه الوصفة (دلوكستين Duloxetine + مورفين ممتد المفعول مورفين ± نابروكسين naproxen هيدروكسيزين hydroxyzine (خاصة مع أوكسيكودون oxycodone ± مورفين أو هيدرومورفين سريع المفعول hydromorphon)

ان اعتلال الاعصاب يحتاج الى فهم من قبل المريض ومناقشة مع الطبيب المعالج للحصول على نتائج  جيدة وقبول المريض بالعدد الاضافي من العلاجات الموصوفة لان بعض المرضى يعترضون على كثرة الادوية وهو خوف ازلي من المضاعفات والاعراض الجانبية ويكون جوابنا لماذا ناكل سيقولون من اجل ان عيش وهكذا نحن نصف لكم الدواء من اجل استمرارية العيش بدون الم او نكد وديمومة الحياة